ANOMIA (PARTE 3): EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

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    En entradas anteriores se han descrito los diferentes tipos de anomia que existen (anomia léxica o pura, anomia semántica y anomia fonológica). Esta va a estar centrada en la evaluación neuropsicológica de la anomia, aunque antes de entrar en materia, no puedo evitar hacer un paréntesis para exponer algunos aspectos generales de la evaluación: 

    En primer lugar, hay que tener en cuenta que esta se encuadra dentro de una evaluación neuropsicológica más amplia del lenguaje y aún más amplia del resto de funciones cognitivas, pues generalmente las alteraciones no se circunscriben a una única capacidad o proceso, no se puede atender únicamente al motivo de consulta específico, ya que las personas afectadas no siempre son conscientes de sus déficits (a veces por el propio daño cerebral, como en el caso de la anosognosia, otras porque unos daños son superiores a otros y los camuflan, porque dejan de hacer actividades y no ponen en marcha funciones más complejas, etc.) y porque la intervención tiene que plantearse teniendo en cuenta los puntos fuertes y débiles de la persona, junto con sus necesidades, trabajo, hobbies, etc.

    Por otro lado, las funciones cognitivas no actúan de manera independiente sino interrelacionadas y, por tanto, no se pueden evaluar de manera pura, por lo que en la valoración de otras funciones puede afectar la capacidad de denominar (por ejemplo, en tareas de visopercepción que requieren respuesta verbal, tareas de memoria verbal, etc.) y, al contrario, otras alteraciones pueden afectar las pruebas de anomia (por ejemplo, si la presentación es visual, los fallos pueden ser debido a anomia, pero también a una agnosia o a una heminegligencia, es decir, que solo presta atención a una parte de la imagen). Por tanto, una puntuación baja en una tarea de una determinada función cognitiva no implica necesariamente la alteración de esa función porque median otras que influyen en la puntuación (por ejemplo, una baja puntuación en una tarea de memoria no implica alteración de memoria), por lo que los datos deben ser analizados conjuntamente y además se debe tener muy en cuenta la información cualitativa (el tipo de respuesta, las estrategias de compensación que utiliza, el tiempo de latencia para dar una respuesta, etc.). 

    Por todo lo anteriormente indicado, las evaluaciones neuropsicológicas no pueden buscar confirmar un diagnóstico (independientemente de que el motivo de consulta sea muy concreto, en este caso, por ejemplo, que al paciente le cuesta llamar a las cosas por su nombre), sino que se deben plantear diferentes explicaciones por las que una persona se comporta de una determinada forma o tiene determinadas dificultades y, por tanto, hay que hacer un diagnóstico diferencial con otros cuadros que puedan explicar la sintomatología. En concreto, si un paciente consulta por dificultades para explicarse porque no le salen las palabras no se debe buscar la confirmación de que, efectivamente, le faltan palabras (aunque también hay que objetivarlo y cuantificarlo), sino que hay que ver si se explica porque ha perdido las palabras (y cuáles), porque no puede acceder a ellas, porque ha perdido los conceptos o significados o porque cuando ve una cosa no la reconoce y, por tanto, comete errores o no las denomina.

    A continuación se van a describir diferentes pruebas o tareas de evaluación que implican diferentes procesos en la capacidad de denominación:

    Valoración de la información semántica

    Anomia semántica

    Cuando la información conceptual está alterada (lo que da lugar a anomia semántica, pincha AQUÍ para más información), la persona fallará en cualquier tarea que requiera acceder al significado, independientemente del tipo de información de entrada y del tipo de respuesta. Por otro lado, no es una cuestión de banco o negro, sino que se pueden perder determinados conceptos pero no otros (ya sea por categoría, frecuencia, etc.) y no se tiene por qué perder el concepto entero, se puede dar una pérdida parcial de la información conceptual (por ejemplo, saber que una vaca es un animal grande, pero no saber que es un mamífero, que da leche, etc. y confundirlo con otro animales con los que comparta determinados atributos). Las tareas de evaluación utilizas suelen ser las siguientes:

    • Pruebas de asociación semántica con información verbal o visual, como el test Pirámides y Palmeras (en el que el paciente debe indicar qué elemento de entre dos se asocia con otro por relación conceptual o asociativa, por ejemplo, ante la imagen de o la palabra Pirámide, hay que elegir entre las palabras o imágenes de palmeras o pinos). Hay diferentes pruebas de emparejamiento conceptual, aunque su adaptación para que tenga otra entrada de la información hace al test de Pirámides y Palmeras más útil para el diagnóstico diferencial con agnosias visuales.
    • Tareas de categorizar o definir (por ejemplo, las pruebas de Semejanzas o Vocabulario de la WAIS-IV, donde tiene que indicar qué tienen en común dos palabras, generalmente buscando una categoría superior a ambas o dar definiciones, respectivamente); dentro de las tareas de categorizar, se pueden hacer tareas que no requieran entrada o respuesta verbal, como mostrar imágenes de diferentes categorías que el paciente debe clasificar (como Conceptos de la WAIS-III).
    • Tareas de juicios de sinónimos y antónimos: dada una palabra, indicar si otras presentadas tienen una determinada relación con ella.
    • Tareas de emparejar dibujo y palabra, es decir, se le dice una palabra y tiene que elegir entre varios dibujos la que mejor la representa (por ejemplo, con la prueba de vocabulario Peabody o la prueba de emparejamiento palabra-dibujo del EPLA, siendo esta última muy buena prueba porque los distractores o dibujos que no representan la palabra dada tienen características semánticas y visuales que aportan información para discriminar entre distintos cuadros; además, hay otra prueba similar en la que la palabra aparece escrita, valorando si hay dificultades según la entrada de acceso, si hay dificultades en la lectura o de agnosia auditiva).
    • Tareas de clasificación semántica, es decir, hacer grupos de palabras o dibujos según su significado.

    Evaluación del léxico y su acceso

    Anomia léxica o pura

    • El test por excelencia es la Prueba de denominación de Boston, un test de denominación por confrontación visual; a pesar de ello, por sí sola no proporciona toda la información necesaria para distinguir entre los tres tipos de anomias (y entre otras patologías), pues en todos esos casos rinden mal en esta prueba. Está formada por 60 dibujos de objetos más o menos comunes y el paciente tiene que nombrarlos (también hay diferentes versiones con menos elementos, las más comunes con 30). En caso de que no sea capaz o se confunda, se le pueden dar dos tipos de clave: fonética y semántica; con la clave fonética se le dice el inicio de la palabra (aunque para la puntuación y comparación con los baremos, solo es el inicio, si con la primera letra o sílaba no se consigue activar, se puede ampliar la clave fonética para saber si la representación está aunque muy afectada o si se ha perdido) y con la semántica, algo del concepto del objeto. Es importante la información de qué claves le son más útiles (pues la información semántica le será más útil si tiene dificultades conceptuales o agnósicas -aunque a veces también ayuda a activar la palabra en anomias léxicas-, mientras que la facilitación léxica puede ser útil en los casos de anomia léxica), así como la información cualitativa sobre si reconoce el objeto (por ejemplo, aunque no lo nombre, nos diga para qué sirve, sus características o haga gestos de cómo se utiliza) o si utiliza estrategias para acceder a la palabra (por ejemplo, con respuestas correctas pero latencias largas, realización de mímica), porque independientemente de la puntuación, es la información que nos permite distinguir (junto con los resultados de otras pruebas), los procesos alterados así como información útil para la intervención. Esta prueba u otras similares aunque menos conocidas (como la Prueba de denominación del EPLA) son útiles para cuantificar el problema, tener una muestra objetiva de la puntuación en diferentes categorías y, en el futuro, valorar la evolución. Pero en muchos casos, es más útil otro tipo de pruebas, aunque no estén baremadas, como es el lenguaje espontáneo o pruebas creadas para el propio paciente (por ejemplo, para la denominación de diferentes tipos de palabras o categorías) que objetiven con más detalle las dificultades y guíen el tratamiento.
    • Acceso al léxico a través de la definición. A diferencia de las pruebas con estímulos visuales, este tipo permite valorar los conceptos y palabras abstractas que, por definición, no tienen una manera visual de representarlas. 
    • Cuando no está claro si el acceso a las palabras está alterado o ha perdido las palabras en sí (aunque no los conceptos), se pueden utilizar pruebas de decisión léxica, es decir, tareas en las que el paciente tiene que indicar si una palabra existe o no, aunque desconozca su significado. 
    • Aunque no es habitual, hay ocasiones en las que está afectada la producción oral, pero no la escrita (o con menor severidad), lo que se debe valorar utilizando alguna de las pruebas anteriormente descrita pero solicitando una respuesta escrita. También podría ocurrir lo contrario, que la producción oral esté más preservada que la escrita (en este caso hay que hacer diagnóstico diferencial con otras alteraciones y no solo con el acceso al almacén léxico), pero a menos que se trate de una persona que por su trabajo o aficiones necesite la escritura, posiblemente le genere poca afectación en su vida diaria o lo pueda compensar fácilmente. En el primero de los casos, cuando hay anomia pero puede denominar escribiendo la palabra, tenemos una buena estrategia de intervención. 

    A través de la información de la entrevista, de las tareas aplicadas y las muestras de lenguaje espontáneo debemos plantearnos si podría haber algún tipo de disociación entre categorías (por ejemplo, objetos frente a seres vivos o nombres comunes y propios) o tipos de palabras (principalmente, verbos y nombres) y, en caso de duda, se pueden aplicar tareas concretas (siempre teniendo en cuenta que hay que seleccionar una muestra similar, sobre todo según la frecuencia de uso de las palabras, para lo que existen diccionarios de frecuencia). 

    Cuando afecta a los nombres propios, hay que hacer diagnóstico diferencial con prosopagnosia, ya que podría tratarse de anomia pero también de una dificultad para procesar visualmente las caras y, por tanto, no se puede acceder al nombre de una persona concreta si no se está reconociendo (para ello, habría que aplicar una prueba de reconocimiento de caras sin respuesta verbal y también tareas de acceder al nombre de alguien a partir de su descripción).

    Evaluación de la información fonológica

    Anomia fonológica

    Además de la información del lenguaje espontáneo o inducido, las tareas de repetición y de lectura en voz alta aportan información de este nivel (que, en caso de alteración, habrá que diferenciar de apraxia del habla u otros problemas, como disartria). 

    El tipo de errores que podemos encontrar en la evaluación de las anomias son los siguientes:

    • sin respuesta o que el paciente dice explícitamente que no sabe.
    • circunloquios: son estrategias de compensación por la que el paciente da la definición o un rodeo para explicarlo cuando no puede decirlo con una palabra (por ejemplo, el animal ese que maúlla, en lugar de gato). 
    • errores morfológicos: se utiliza una palabra relacionada y con el mismo lexema, pero que no es la correcta (por ejemplo, flor en lugar de florero).
    • neologismos: son palabras inventadas tan diferentes a la que corresponde que no está claro de donde proviene el error (como en las parafasias).
    • perseveraciones: con relación a la anomia, se refiere a repetir una palabra que se acaba de usar poco tiempo antes, aunque no tenga nada que ver con lo que se quiere decir.
    • errores no relacionados: a veces los pacientes utilizan una palabra en lugar de otra que no tiene ningún tipo de relación, como en los anteriores tipos de errores. 
    • parafasias: son errores, cambiando una palabra por otra. Pueden ser de tres tipos:
      • parafasias semánticas (errores semánticos): se cambia la palabra objetivo por otra con la que tiene relación por su significado, ya que pertenece a la misma categoría o una similar, es la categoría a la que pertenece o tiene una asociación real aunque sea de otra categoría (por ejemplo, nariz en lugar de oreja, animal para decir perro o jaula para canario, respectivamente).
      • parafasias fonológicas o literales (errores fonológicos): se producen al sustituir fonemas de una palabra, omitir, añadir o intercambiar fonemas dentro de la propia palabra, dando lugar a una palabra parecida fonéticamente pero sin ninguna relación o una pseudopalabra o palabra inexistente (por ejemplo, peto o pefo en lugar de perro). 
      • parafasias mixtas: ocurre cuando el error puede ser semántico o fonológico (por ejemplo, gallo en lugar de gato).

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